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成人可复性平足的外科治疗
来自:成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所  点击:1679  发表时间:2015/11/26 11:36:06

    平足按照原因可分为先天性平足和后天获得性平足,按照年龄,可分为儿童平足和成人平足;按照畸形的僵硬程度,可分为可复性平足和僵硬性平足;有症状的平足被称为平足症。
     成人可复性平足可以是儿童平足发展而来,也可能是由于其他原因引起的获得性平足。胫后肌腱功能不全可能是导致平足症的原因,但也可能是平足的结果。但平足不仅仅是胫后肌腱的问题,还涉及足的多个病理改变。
  一,如何确定可复性平足
     1,不负重时足弓存在,负重后足弓消失。
     2,后足的外翻畸形可以被动纠正。
     3,距下关节活动基本正常。
  二,平足的病理特点
从Myerson改良的Johnson和Strom分型来说明胫后肌腱功能不全性平足的病理改变:
Ⅰ期:炎症期
A:滑膜炎
B:肌腱部分断裂,无畸形
C:肌腱部分断裂,后足轻度畸形
Ⅱ期:后足外翻
A:后足外翻
B:合并可复性前足内翻
C:固定性前足内翻
D: 前足外展
E: 内侧柱不稳定
Ⅲ期:固定的后足外翻
  A:后足外翻
  B:前足外展
Ⅳ期:踝关节外翻
  A:后足外翻、可复性踝关节外翻,无明显关节炎
  B:后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻,有明显关节炎
 
可复性平足的病理特点:
II期   临床有胫后肌腱断裂的表现。表现为足的跖屈内翻无力,不能单足提踵由               于程度不同,足有不同表现。
IIA期 后足外翻。当将外翻的后足复位到中立位时,前足没有或只有轻度的前足旋后(内翻)
IIB期 可复性前足旋后。纠正后足外翻后,前足有旋后。当踝关节跖屈,放松了腓肠肌,前足旋后可以自行纠正。
IIC期 固定性前后旋后。纠正后足外翻后,前足有旋后。当踝关节跖屈,放松了腓肠肌,前足旋后不能自行纠正。
IID 期  前足外展。畸形大多可发生于中跗关节,也可发生于第一跖跗骨关节或舟楔关节。跖楔关节不稳定可能是原发的,也可能继发于该关节的关节炎。原发畸形中足的侧位X线可显示跖跗关节跖侧增宽。跖楔关节的原发畸形可以引起后足的继发畸形,包括胫后肌腱断裂。
IIE 期 内侧住不稳定。和 IIC一样,前足有固定性旋后。不稳定可以发生于距舟关节、舟楔关节和跖楔关节。这种内侧住不稳定可使后足外翻,引起后足撞击,发生疼痛。
三,外科治疗
    由于平足的病因复杂,表现多样,所以治疗困难。在上个世纪80年代以前,手术治疗平足多采用三关节融合术。但对于可复性平足,保留关节活动依然是医生追求的目标。各种手术方式都是为了纠正可复性平足的病理改变。
1,胫后肌腱功能不全
(1)肌腱修复。小的肌腱损伤,可切除病变肌腱,行肌腱修复。
(2)肌腱重建。较大范围的肌腱损伤,无法直接修复,需要使用其他肌腱加强。目前常使用的的几种肌腱:
     屈趾长肌腱。动力重建肌腱,和胫后肌腱解剖距离较近,操作较方便,作用位相接近胫后肌腱。
     屈拇长肌腱。跖屈力量仅次于胫后肌腱。力量较强。
     胫前肌腱。 静力肌腱重建。可切取1/2胫前肌腱加强缝合与胫后肌腱。
2,弹簧韧带断裂
平足患者,弹簧韧带断裂可以合并胫后肌腱病变,也可单独发生。弹簧韧带修复重建对距舟关节的稳定,起重要作用。
(1)自体肌腱。
(2)异体肌腱。
3,跟骨外翻
跟骨内移截骨
(1)跟腱的力矩更靠近距下关节。减少后足外翻力量。
(2)双重肌腱移位作用。
4,中前足外展
当舟骨距骨关节水平面发生脱位,距骨头未被覆盖面积>40%,采用外侧柱延长手术。如果<40%,采用跟骨内移截骨。临床有两种常用的外侧柱延长方法:
(1)跟骰关节植骨融合。
(2)Evens 手术。由于保留了足外侧柱的活动性,更多采用。
5,内侧柱不稳定
关节融合:确定足内侧关节稳定情况,融合一个或多个关节。
 跖楔关节
 舟楔关节
 距舟关节
6,前足内翻
(1)第一跖骨截骨。如Ludloff、Scarf和基底截骨都可将第一跖骨头跖屈。
(2)跖楔关节跖屈融合(Lapidus手术)。合并有内侧住不稳定时采用。
(3)Cotton手术。内侧楔骨背侧开放性楔形截骨。没有内侧柱不稳定时采用。
(4)舟楔关节植骨融合。以上3类手术只能跖屈第一跖骨,更好地纠正第一跖骨跖屈畸形。如果2和3跖骨也有不同程度内翻,可能需要行舟楔关节跖屈植骨融合。
(5)前足内翻严重(>35°),以上手术方式都难以纠正,需要行三关节融合。
7,跟腱和腓肠肌挛缩。
(1)跟腱延长。
(2)腓肠肌延长。
8,距舟融合术
适用于:
(1) 不稳定的距舟关节。
(2) 距下关节活动好。
(3) 年龄大于50岁。
9,双关节融合术
适用于
(1) 不稳定的距舟关节。
(2)  距下关节活动好。
(3)  年轻患者。
10,单纯距下关节融合术
适用于
(1)伴有前足可复性畸形的距下关节固定畸形。
(2)可复性畸形,但有关节退变。
(3)其它手术失败后的补救,如仍有距下关节 。
      的半脱位、退变、疼痛。
11,三关节融合术
适应症:
(1)严重僵硬畸形。
(2)进展性多关节退变。
(3)保留关节手术后失败。
(4)极度不稳定可复性畸形。
(5)极度肥胖者
问题:
(1)不愈合率10-20%。
(2)位置不良,畸形愈合。
(3)伤口问题。
(4)腓肠神经损伤。
12,成人使用距下关节制动器
(1)仍较大争议,疗效不像儿童平足那样确切。
(2)成人可用于畸形轻且比较柔软的平足患者。
(3)成人患者中,大部分畸形比较僵硬,且具有多平面畸形。使用制动器后,可能加重前足畸形,并增加距下关节和中足的应力。
(4)成人使用制动器时,需要评价足踝部其他畸形。常见的是后足纠正外翻畸形后,前足出现内翻畸形。和腓肠肌及跟腱挛缩。
(5)大部分成人平足,使用距下关节制动器时,需要合并其他手术。
 
13,各种平足手术的相对纠正畸形能力的比较
 

 
术式
矫形可达到的效果
 
 
马蹄样足
内侧弓下沉
前足外展
后足外旋
距骨周半脱位
踝关节外翻
截骨术
Evans
O
++
++++
++
*
*
 
PCDO
O
+
+
+++
++
+
 
跟骨双截骨
O
++
++++
++++
+++
+
 
Cotton
O
+++
O
+
+
 
 
 
 
 
 
 
 
融合术
内侧柱
O
++++
+
+
+
*
 
距舟关节
O
++
+++
+++
++++
*
 
CC撑开
O
++
++++
++
+++
*
 
双融合(MTJ)
O
++
+++
+++
++++
*
 
距下关节
O
+
+
+++
++
*
 
三关节
O
++
+++
++++
++++
*
 
距骨周
+
++
+++
++++
++++
*
 
踝关节
+
+/O
+
+++
++
*
 
TTCA
+
+
+
++++
++
*
 
 
 
 
 
 
 
 
制动术
制动术
O
+
+
++
+
*
 
 
 
 
 
 
 
 
软组织
TAL
++++
+
+
++
+
*
 
腓肠肌延长
+++
+
+
++
+
O

 
纠正程度,至++++。
缩写:CC,跟骰关节;MTJ,中跗关节;PCDO,跟骨内移截骨;TAL,跟腱延长;TTCA,胫距跟融合术
* 非直接
 

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