·设为主页  ·收藏本站  ·联系我们
 
  特色技术
创伤修复 骨病外科
关节外科 脊柱外科
显微外科、手外伤
  就医指南 更多 >>
·办理入院手续
·挂号指南
·门诊医生诊病过程
·门诊指南
·门诊就诊注意事项
·住院部探视制度、探视时间
·骨科病房住院规则
·住院期间作息时间规定
  信息详情
掌握治疗原则 提高髋臼骨折的治疗结果
来自:成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所  点击:1726  发表时间:2015/12/23 18:17:56

    20世纪60年代LetournelJudet [1]在髋臼骨折领域的工作开启了髋臼骨折治疗的新时代,使得我们对移位髋臼骨折的治疗由保守治疗向手术治疗逐步过渡。目前髋臼骨折的治疗体系已经比较系统,并取得了满意的效果。对于移位的髋臼骨折,手术治疗可以在术后5年达到75%~80%的优良率[2]。
    髋臼骨折属于关节内骨折,应该按照关节内骨折的治疗原则处理,但由于髋臼骨折解剖复杂,暴露、复位与固定困难,并发症相对较多,所以又同其他肢体的关节内骨折治疗有区别,需要有扎实的解剖基础、理论和实践的培训经历及较长的学习曲线,这样才能逐渐掌握髋臼骨折的治疗原则,从而提高髋臼骨折的治疗结果。
重视解剖及基础理论学习
    由于骨盆的特殊解剖结构,在开展髋臼骨折治疗之前,需要对髋臼的骨性及软组织解剖熟练掌握,在尸体上进行相关手术入路的操作练习。髋臼的影像学表现也有其特点,需要反复研究和学习,掌握髋臼骨折的影像学表现并能作出诊断。另外,最好有骨盆标本或模型骨,这样能够直观地对骨折进行判断和研究。
重视急性期处理
    髋臼骨折通常是高能量损伤,在急性期要注意其他部位可能合并的损伤,挽救生命。对于骨折局部,要注意是否存在Morel-Lavallee损伤(大转子周围的皮下剥脱伤)、知名动脉损伤(如臀上动脉损伤)及髋关节脱位等。对于这些合并损伤,要做到及时处理,以避免影响髋臼骨折的最终治疗结果。如Morel-Lavallee损伤未做到及时处理,会影响到最终的手术实施。对于多发创伤患者,如果不能在早期对髋臼骨折进行手术治疗,应采取相应措施,如合并股骨头脱位者一定要复位,患侧行骨牵引等,以方便后期治疗,尽可能地避免新鲜髋臼骨折变为陈旧性骨折(受伤至手术时间超过3周)。
综合考虑决定手术或非手术治疗
    对于髋臼骨折,要判断是否需要进行手术治疗,通常需考虑髋关节的稳定性、头臼的匹配关系及髋臼骨折的Letournel-Judet分型。首先是髋关节的稳定性,最常见的髋关节不稳定是由于后壁骨折引起的髋关节向后不稳定,此外还有前壁骨折造成的髋关节向前不稳定,以及一些类型骨折造成的髋关节向内不稳定(即中心性脱位)。髋关节不稳定会造成肢体短缩、软骨快速磨损等严重后果,因此有强烈的手术指征。其次,像其他部位关节内骨折一样,关节面移位(大于2 mm)会造成股骨头和髋臼的不匹配,增加创伤后关节炎的发生率,也是手术治疗的指征。髋臼移位骨折部位越邻近髋臼顶,移位程度越大,手术指征越强烈。同时还要考虑患者的因素,包括年龄、身体状况、合并伤情况、合并内科疾病情况及骨质疏松程度等。对于一些老年患者及伤前存在明显关节病变的患者,有时需要考虑行一期关节置换术。
手术前进行充分准备
    如果髋臼骨折需要进行手术治疗,若患者没有其他严重的合并伤,伤后1周左右是较好的手术时机。一方面,患者经过了创伤的急性期,病情获得相对稳定。另一方面,也使术前准备更充分,术前准备包括2个方面:一方面是医方,需要组织有治疗经验且能胜任这一手术的团队,要有完整的影像学资料、合适的手术床、术中透视设备、专用的复位器械及内固定物,要进行详细的术前计划,包括患者体位、手术入路、骨折复位顺序及固定方法等;另一方面是患者,需要积极将患者的一般状况调整到可以手术,如及时处理合并伤及合并内科疾病、输血、输液、皮肤准备等。全面详细的术前计划是髋臼骨折手术成功的重要保证。
正确诊断和分型,选择合适的手术入路
    正确的骨折分型对确定治疗方法和手术入路、判断骨折愈合都非常重要。骨折分型要根据X线片(骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位)和CT扫描来判断。分析和确定髋臼骨折的类型,是一个慢慢摸索和印证的长期学习过程。完整的X线片、CT扫描及三维重建是获得准确诊断的基础。
    髋臼骨折手术入路的选择对手术实施至关重要。目前最常用的入路包括后方的Kocher-Langenbeck入路、前方的髂腹股沟入路和改良Stoppa入路等。首先,要掌握每一入路的显露范围。如Kocher-Langenbeck入路能显露髋臼后方,但不能显露大部分的髂骨翼;髂腹股沟入路能显露髋臼前方,但不能显露髋臼后柱和后壁;改良Stoppa入路能显露髋臼内侧,即真骨盆内的部位,但不能显露髂骨翼及髋臼后壁。其次,需要了解不同骨折需要复位和固定的暴露要求。最后,当有些骨折类型可以有不同入路选择时,需要根据医生经验和患者特点来平衡不同选择之间的获益与风险。如对于髋臼横形骨折,经验丰富的医生可能选择单一的Kocher-Langenbeck入路,而经验少的医生就需要采用前后联合入路来治疗;大部分新鲜双柱骨折可通过单一的髂腹股沟入路完成,而当合并后壁骨折或后柱粉碎骨折时,则需要应用联合入路来治疗。另外,创伤骨科患者的病情特点是变化多端,所以要求医生也要具备应付多变的能力,如选择了单一Kocher-Langenbeck入路,术中发现髋臼顶有骨折,暴露很困难,这时通过加做二腹肌截骨,可扩大暴露;或者当选择单一髂腹股沟入路时,术中发现后柱很难复位,可通过延长切口,加做Stoppa入路来完成手术。
熟悉髋臼骨折的复位与固定方法
    髋臼骨折的复位与固定是髋臼骨折治疗的难点。髋臼骨折为关节内骨折,治疗目标是解剖复位、牢固固定。要达到骨折的满意复位,需要细致阅读术前影像学资料,理解骨折的形态和移位方向。多数髋臼骨折会发生复杂的三维移位,也就是旋转移位,单纯通过术中直视的部位并不能全面判断骨折的复位情况,而需要触摸骨折不能直视的部位,或通过透视来全面判断。在髋臼骨折的复位过程中,要熟悉和熟练运用专用的复位器械,如Matta钳、Faraboeuf及螺钉复位钳等[3]。
    髋臼骨折固定最常采用的是3.5 mm重建钢板和螺钉。需要熟悉骨盆的解剖,将钢板和螺钉固定在骨质最坚强的部位,如髂骨翼、邻近骶髂关节的髂骨、髋臼顶上方、弓状线、耻骨结节、坐骨结节等部位。要注意避开关节间隙,避免将螺钉打入关节内。在固定过程中,对钢板的塑形非常重要,好的塑形可以维持、甚至改善骨折复位,而差的塑形会使本已复位的骨折发生移位。有时钢板的塑形会非常费时,对骨盆三维形态的理解及手术经验的积累会加快这一过程。
    如果有条件,可以利用3D打印技术,在术前制作出患者的骨折模型,在模型上能更直观地了解骨折特点,并可在模型上进行“预手术”,这样可以大大提高髋臼骨折的复位与固定质量。
降低手术并发症,进行合理的术后康复
    髋臼骨折手术大,相应的并发症较多。如何降低直至避免手术并发症的出现,也是治疗是否成功的关键。需要了解不同入路可能出现的并发症,并采取相应的措施来避免。如Kocher-Langenbeck入路中如何保护坐骨神经和股骨头血供,如何降低异位骨化的风险;髂腹股沟入路中如何保护L5神经根和股神经血管,修复腹股沟管;改良Stoppa入路中如何保护髂外血管、闭孔神经血管等等。
    髋臼骨折术后异位骨化是一种严重影响治疗效果的并发症,尤其对于异位骨化发生的高危患者及再用Kocher-Langenbeck入路的患者,术后要采取预防措施。目前比较有指导意义的预防方法是术后口服吲哚美辛。虽然放疗可以有效预防,但不作为常规预防方法。
    影响髋臼骨折手术治疗效果的另一大因素是术后康复和功能锻炼,主要强调臀大肌和臀中肌的功能锻炼,以及关节活动范围的锻炼。
    总之,虽然髋臼骨折是创伤骨科领域最为复杂和严重的创伤,只要我们能够掌握和遵循髋臼骨折的治疗原则,不断总结治疗经验,就能够提高治疗水平,使患者获得满意疗效。
 

回到顶部
上一篇:>> 股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展 下一篇:>> 治疗开放性骨折注意什么

版权所有:(C)2009-2017 昆明总医院全军创伤骨科研究所
电话:0871-64774999 转(骨科各病区) E-mail: kzgkyy@126.com
地址:云南省昆明市大观路212号 邮编:650032 技术支持:昆明恩派瑞网络