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不稳定骨盆骨折处理的几个关键问题
来自:成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所  点击:1740  发表时间:2015/12/23 18:24:11

    骨盆骨折占全身骨折损伤的7%~8%,致伤原因通常与高能量损伤如交通伤、高处坠落伤等密切相关。随着社会经济的迅速发展,骨盆环损伤骨折的发病率也在逐年上升,占所有钝性碰撞伤比例的20%。Tile将骨盆环损伤分为三种基本类型,按损伤程度由轻到重依次为A型(稳定型)、B型(旋转不稳定但垂直稳定型)、C型(旋转和垂直都不稳定型)。临床中TileB型和C型为不稳定骨盆环损伤骨折。自1859年Malgaigne首次描述合并髂骨翼和耻骨支的骨盆骨折至今已170余年,越来越多的骨科医师逐渐重视这一临床难题。
    本期组织的骨盆骨折重点号,旨在加深创伤骨科医师尤其是基层青年骨科医师对骨盆骨折诊疗的认识。本期重点号汇集了多篇相关文章,包括前侧入路治疗骨盆骨折的解剖学研究及临床应用、后方微创切开治疗骨盆后环损伤、腹主动脉阻断与髂内动脉结扎控制出血在复杂性髋臼骨折手术中比较、骨盆骨折的手术入路探讨等方面内容供读者参考。笔者通过复习文献并结合临床经验,对不稳定骨盆骨折诊疗中的几个常见临床问题进行探讨,与同行商榷。
    1不稳定骨盆骨折患者的初期处理
    “损伤控制外科(damage control surgery,DCS)”理念从20世纪90年代开始逐渐在文献中出现。这一概念是指在严重创伤疾病经初步处理后,并经进一步的调控,达到治疗的目的,是包含治疗全过程在内的一种理念,决非单纯地针对控制创伤或病变而言,更非单纯指手术处理。更进一步的理解应是既控制原发伤、病,而更重要的是控制复苏以及医疗操作对已受损伤的机体增加更多的损伤。归根结底,DCS是简短的手术与恢复近乎正常的生理状态,分期处理致命的创伤,是宏观微创外科理念的拓展。DCS有其优点,先稳定了机体紊乱的生理状态,但延长了创伤确定性处理的时间,同时,并非每一创伤患者都需按照DCS程序处理,因此需认真、细致的选择,可根据整体情况与伤情两部分来加以选择。
    骨盆骨折合并血流动力学不稳定患者的首要处理原则与多发伤并无二致,患者入院后需要立即对损伤进行紧急评估,在获取患者简要的骨盆影像学资料后应立即进行生命复苏措施,展开全方位的救治处理。患者入院后应建立通畅的呼吸气道,伴血流动力学不稳定的骨盆损伤患者应行气管内插管辅助通气。事实上一部分患者入院时即伴有气胸、血胸、多发肋骨骨折等胸部损伤,因此应给予足够重视如呼吸机辅助呼吸、胸腔穿刺引流、胸部肋骨骨折临时固定等。严重创伤后还可以出现低温、酸血症与凝血障碍,且三者可形成恶性循环,称之为“致命三联征”,是导致治疗失败的一个重要因素。创伤患者在体温36。C以下即可产生系列的病理生理改变,低血容量、组织低灌注与乳酸酸中毒、高氯血症是酸血症的原因,如果乳酸血症在24h内得不到纠正,患者的生存率仅14%。因此,应密切观察酸血症这一有价值的预后指标,及时加以纠正。凝血障碍由多因素造成,是一严重且难处理的凝血紊乱现象,因创伤引起的过度应激与大量失血可使组织因子过度被激活,凝血因子耗竭,再加大量输血(成分血)使凝血机制稀释,低温、酸中毒使纤维蛋白原与血小板下降,加重了凝血障碍。凝血障碍一旦产生,将很难纠正,有很高的死亡率。尽早备血和早期使用血小板和(或)成分输血对成功救治至关重要。在复苏抢救时注意复温保暖和体温监测。
    骨盆骨折患者应行体检排除腹部脏器损伤。诊断性穿刺和灌洗对早期诊断十分有益。目前,应用腹部创伤超声重点评估方案(focused abdominal sonograophy for trauma,FAST)可以进行多发伤患者的急诊床旁超声检查,更加快速有效地探查腹腔内的出血情况,准确性极高,临床应用价值极好。螺旋CT对于骨盆骨折合并外伤性腹膜后出血具有极高的敏感性。约25%的经FAST评估为阴性的患者可检测到腹腔内脏器出血。因此,在不考虑耗时和转运不便因素的情况下,CT几乎可以应用于所有骨盆骨折患者明确是否合并腹腔内出血的检查。
    2不稳定骨盆骨折的出血处理
    骨盆骨折的出血有多重原因,最常见的是来自骨折端的渗血或骨折周围的小血管出血。大多数患者的持续性出血来自于骨盆的髂内动脉或静脉损伤。少数情况下髂总动静脉损伤将导致患者的血流动力学严重不稳和致死性出血。多发伤患者应注意检查、评估骨盆以外部位损伤导致的出血并予以合适的监控。
    控制骨盆骨折出血的最重要原则之一就是复位固定,减少骨折断端出血及对周围组织的二次伤害。紧急有效的方法莫过于床单紧急包裹。将折叠后的床单置于患者的大转子水平,两端于患者前方交叉并打结束缚,对于不稳定骨盆骨折的创伤急救或转运非常有益。骨盆固定带同样也能起到临时外部固定骨盆环的作用。应特别注意骨盆临时束缚装置必须置于患者的大转子水平而不是髂嵴部位才能发挥维持骨盆环稳定作用。充气抗休克裤最早用于急救战场,更适用于患者转运过程中。由于它有一定的压力压迫,故可能会导致皮肤压疮、下肢骨筋膜间隔综合征等并发症,目前多数医院未推广应用充气抗休克裤。
    外固定架固定在不稳定骨盆骨折患者中起到非常重要的作用,能临时固定骨盆,防止进一步损伤,而且还可以作为骨盆骨折的最终治疗。它能大致复位骨折,维持骨盆环稳定,减少骨折断面渗血,恢复骨盆容积,对静脉和小动脉出血有压迫作用,且不影响对患者的其他诊疗性操作。血管造影术也可用作骨盆骨折大出血的诊断和治疗,在急诊室或手术室利用15~30min完成骨盆的紧急外固定后,若患者血流动力学不稳定,则血管造影栓塞或者开腹手术填塞止血。如果需要填塞止血,则必须在腹膜后填塞前先用骨盆外固定支架固定。无论患者在做任何检查及血管造影栓塞时,均应在有骨盆束缚固定带或外固定架固定的条件下搬动,否则即使动脉栓塞止血成功,搬运时栓子可能脱落导致原栓塞止血部位再出血,或者继发二次损伤导致再出血而致死。严重骨盆骨折伴休克患者经动脉造影未发现动脉出血,或出血经介入造影治疗,出血部位出血停止后血压短时间上升而后又下降者,应考虑盆腔静脉丛损伤出血。必要时应积极开腹行骨盆填塞术。
    3不稳定骨盆骨折患者的手术原则
    在20世纪80年代以前的大体趋势是骨盆骨折多行保守治疗,对骨盆后环损伤的内固定手术几乎无人问津。保守治疗会导致患者长期慢性疼痛和患侧下肢短缩等功能障碍,致死率和致残率均较高。当时的手术仅限于外固定支架和简单的骨盆前环内固定。随后人们发现,骨盆环损伤是否稳定主要取决于后环的损伤程度,恢复和重建后环的稳定是治疗的关键。随着骨盆环损伤的发生机制、损伤类型、解剖结构及影像学研究的深入,人们越来越多地意识到手术处理骨盆环损伤的必要性,且实践证明对不稳定骨盆环损伤的手术疗效明显优于保守治疗。在随后发展出的各种手术固定方式中,生物力学研究亦逐渐受到重视。Tile研究发现,骨盆的稳定性主要依赖于后方承受体重的骶髂复合体,但当骨盆环发生严重损伤(如TileC型)时,耻骨联合和耻骨支对整个骨盆环的稳定性将发挥近40%的作用。其研究表明,单纯前方固定对前后环均有损伤的骨盆稳定性较差,认为应对骨盆后环同时进行固定。生物力学测试表明,单一的器械固定难以获得满意的骨盆环稳定强度,骨盆环的稳定性有赖于前、后环完整性的恢复。复杂骨盆骨折治疗方法较多,但治疗难度较大。对于复杂不稳定型骨盆骨折,同时固定前环与后环,骨盆稳定性高于单纯后环固定,可达完整骨盆稳定性的65%~71%。
    目前针对不稳定的骨盆环骨折,多主张采用更加积极的内固定治疗,以期取得良好的治疗效果。不稳定骨盆骨折内固定的手术指征为:旋转及垂直不稳定骨折(垂直不稳定为绝对指征)、骨盆环骨折合并髋臼骨折移位、耻骨联合分离>2.5cm、韧带损伤导致骨盆环不稳定如单纯骶髂后韧带损伤、骨盆严重旋转畸形导致下肢外旋或内旋障碍>30°、无会阴污染的开放性骨盆后部损伤、骨盆环损伤经闭合复位失败者等。骨盆因其特殊的解剖结构,骨盆环损伤骨折的类型可因损伤机制的不同而复杂多样。临床上应以判定骨盆的稳定性为原则,掌握手术指征,选择合适的治疗方案。
    近年来随着骨盆骨折解剖及生物力学方面研究的深入,对于不稳定性骨盆骨折患者,普遍认为手术治疗的优势在于可以达到解剖复位,符合生理力学要求,患者尽早负重行走,最大限度提高骨盆的稳定性,能取得良好的治疗效果。把握手术时机、根据骨盆骨折类型进行相应的内固定治疗是取得良好疗效的关键。随着骨盆生物力学的深入研究,新材料、新方法的不断出现,对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识。尽管本期重点号就骨盆骨折骨盆环不稳定的诊疗相关问题展开了积极讨论,但仍有很多问题尚未解决,如何进一步规范诊断和治疗、恢复患者运动功能和生活质量、减少创伤和并发症、长期疗效的评估和改善等,还需要进一步深入研究和长期观察。相信在本刊等专业媒体的促进下,在全体同仁的共同努力下,骨盆环损伤的诊疗水平会持续提高、日臻完善。
 
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