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穿支螺旋桨皮瓣在四肢软组织恶性肿瘤切除后创面修复中的临床应用
来自:成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所  点击:1739  发表时间:2016/4/25 10:48:55

   四肢软组织恶性肿瘤较常见,以软组织肉瘤为例,约占成人恶性肿瘤的1%,其中75%软组织肉瘤见于大腿。肿瘤切除后常遗留较大创面,修复困难。2008年7月-2015年7月,我们应用穿支螺旋桨皮瓣修复四肢软组织恶性肿瘤切除后创面19例,效果满意。报告如下。
  1 临床资料
  1.1 一般资料
  本组男13例,女6例;年龄20~82岁,平均53.4岁。病程1~420个月,平均82个月。肿瘤部位:大腿10例,膝关节附近2例,小腿2例,上臂1例,肘关节附近3例,前臂1例。病理学诊断:鳞状细胞癌2例,神经纤维瘤恶变1例,滑膜肉瘤1例,炎症性纤维母细胞瘤2例,黏液性肉瘤2例,恶性黑色素瘤2例,未分化多形性肉瘤2例,隆突性皮肤纤维肉瘤3例,多形性脂肪肉瘤1例,纤维肉瘤1例,多形性恶性纤维组织细胞瘤1例,肌上皮瘤1例。其中4例大腿肿瘤患者行术前CT血管造影检查。合并高血压4例,高血压并糖尿病1例,术中放疗1例;1例合并甲状腺癌,1例双肺、腹股沟淋巴结转移。
  1.2 手术方法
  1.2.1 穿支血管探查和皮瓣设计 术前按照肿瘤切除原则对拟切除范围进行标记,用便携式超声多普勒对拟切除范围外的区域进行探测,标记所有探测到的穿支血管,选择信号最强的穿支血管作为血管蒂;对部分大腿肿瘤患者(本组4例),可应用多排螺旋CT对穿支血管实施术前评估。按照螺旋桨皮瓣设计原则,将选择的穿支血管设计于皮瓣一端(偏心设计),穿支血管自深筋膜的浅出点即为皮瓣旋转点,以穿支血管进入皮瓣处为分界线,将皮瓣分成两部分,远离肿瘤、面积较大的部分为螺旋桨皮瓣的大桨,靠近肿瘤、面积较小的部分为螺旋桨皮瓣的小桨;大桨长度应略大于穿支血管至拟切除范围最远端的距离。以穿支血管蒂为轴,皮瓣旋转一定角度,大桨用于肿瘤切除后继发创面的修复,小桨用于辅助皮瓣供区的关闭;可应用捏握试验预估供区能直接拉拢缝合情况下皮瓣可切取的最大宽度。
1.2.2 肿瘤切除及皮瓣修复 完整切除肿瘤组织,肿瘤切除后皮肤软组织缺损4cm×4cm~24cm×16cm。按术前标记先切开皮瓣一侧至深筋膜,在深筋膜表面剥离寻找穿支血管,选择动脉穿支口径较大或具有肉眼可见血管搏动且具有良好伴行静脉的穿支血管束作为血管蒂,其他穿支血管给予结扎。然后切开皮瓣对侧皮缘,剥离至所选择的穿支血管位置,按逆向剥离方法对穿支血管束进行解剖剥离,至少游离出3cm长穿支血管;如果在术前标记位置未能找到理想穿支血管,可在切口另一侧进行解剖剥离。本组共切取23个穿支蒂螺旋桨皮瓣,皮瓣切取范围为8cm×3cm~30cm×13cm;穿支血管可能的源动脉包括股动脉2例、股深动脉3例、旋髂浅动脉1例、旋股外侧动脉横支1例、旋股外侧动脉股直肌支1例、旋股外侧动脉降支4例、膝上外动脉2例、腓动脉2例、胫前动脉1例、肱动脉4例、桡动脉1例及自由设计穿支皮瓣1例。穿支血管蒂长2~8cm,平均4cm。将皮瓣旋转一定角度,本组16个皮瓣旋转180°,余7个皮瓣分别旋转150、120、100、80、70、60、50°。观察旋转后血管蒂是否存在扭曲、打折、受压等情况,并观察皮瓣指压反应和皮瓣远端皮缘渗血情况。如果皮瓣存在动脉供血不足和/或静脉回流不畅,则对血管蒂进一步解剖剥离,增加血管蒂长度,缓解由于血管蒂长度不足造成的扭曲打折;如果皮瓣血供良好,即移位修复创面。本组22个皮瓣供区直接拉拢缝合,1个供区植皮修复。
  1.3 术后处理
  术后定期观察皮瓣动脉供血和静脉回流情况,适当给予低分子右旋糖酐,维持室温25℃;及时发现并处理可能存在的血管危象。
  2 结果
  术后20个皮瓣均成活;3个皮瓣(旋转角度分别为180、150、100°)出现皮瓣远端部分坏死,其中2个清创后植皮修复,1个清创后用自由设计的小腿穿支皮瓣修复。供、受区切口均Ⅰ期愈合。供区植皮顺利成活。患者均获随访,随访时间3个月~5年,平均19个月。无感染、血肿、皮瓣全部坏死等严重并发症发生。随访期间1例肘部皮肤恶性腓动脉穿支皮瓣。另外,腓动脉穿支发出点相对比较恒定,且血管垂直从肌肉间穿出,形成180°旋转的螺旋桨皮瓣时,血管蒂扭转对皮瓣血运的影响较小。下肢穿支螺旋桨皮瓣最常见的并发症为皮瓣远端部分坏死,下肢不同穿支体区之间,血流具有一定的轴向性,一般与下肢的长轴一致;实施穿支螺旋桨皮瓣手术时,通过逆向解剖,获得足够长度的血管蒂极为重要,血管蒂旋转之后,影响血管内血流通畅的最重要因素为血管口径和血管蒂长度。Wong等通过有限元分析认为对于口径1mm的穿支血管,血管蒂在扭转后,保持血管内血流通畅的最小血管蒂长度应为3cm。
  上肢穿支螺旋桨皮瓣报道相对较少,我们报道的5个上肢穿支螺旋桨皮瓣中,4个穿支的源动脉为肱动脉,1个为桡动脉。上肢因周径有限,需避免在过大张力下直接关闭供区,以免造成上肢血运障碍。有报道认为在供区直接关闭的情况下,可切取的皮瓣最大宽度上臂为6cm,前臂为4cm。术前准确定位穿支血管位置至关重要,目前超声多普勒术前探测仍是最常用的穿支血管探测方法,具有简便、无创的优点。但其缺点是存在假阳性或假阴性血管信号;四肢源动脉位置相对比较表浅,应用超声多普勒听诊时,很容易将来自源动脉的血管信号误判为穿支血管的血管信号,对于皮下脂肪层菲薄的患者更是如此。可借助下述方法对血管信号源进行判定:在听到血管信号后,将探头向近端、远端和侧方移动,如果血管信号一直存在,则血管信号极有可能来自源动脉,如果稍移动,血管信号即变弱或消失,则血管信号可能来自穿支动脉;如有条件,术前还可进行彩色超声多普勒、CT血管造影等检查,可提供血管位置、口径、伴行静脉情况等信息。与下肢相比,上肢穿支血管长度比较短,有时需对穿支血管进行进一步的解剖剥离,甚至剥离至源血管,以获得足够的血管蒂长度。
  1支特定的穿支血管能够营养多大面积的皮瓣,这是研究者普遍关注的问题。参考Taylor等提出的“血管体区”理论,2009年Saint-Cyer等提出了“穿支体区”理论,认为不同的穿支体区之间由直接联系血管和间接联系血管连接,上述联系血管实际上相当于Taylor等在阐释血管体区时提出的“choke”血管。因此,当以1支特定的穿支血管掀起1个穿支皮瓣时,这一穿支血管就可通过上述联系血管为毗邻的穿支体区提供血液供应。但是以1支特定的穿支血管为蒂,究竟可掀起并携带几个毗邻的穿支体区?我们认为解剖学研究或动物实验很难准确回答这一问题。学者们一直在探讨能够在术中即刻或稍后准确判断皮瓣灌注情况的监测方法;现在,吲哚菁绿荧光血管造影技术可能是最可行的检测方法,但这种检测方法价格昂贵,还不能作为一种常规监测手段;多数外科医生依然凭经验确定可切取的最大安全皮瓣面积。
  综上述,对于中等大小的四肢肿瘤切除后遗留创面,穿支螺旋桨皮瓣是一种值得考虑的修复重建方法。1支特定的穿支血管所能营养的最大皮瓣面积以及克服因穿支血管蒂扭曲所需要的最短血管蒂长度等问题,仍需进一步研究。
 

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